保險法例題探討 - 國試論壇
保險法例題探討
司法趨勢2019/12/21 王鼎 人氣:109
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一、重要考點明白看

保險法契約中常有主、附約條款的約定,兩者得否各為契約之一部而為混合契約,抑或者係契約聯立而各為獨立?其中在遇到效力依存條款時又該如何解讀?殘廢程度與保險金給付表對殘廢等級的認定有歧異時,該如何操作?傷殘保險金請求權時效起算時點又如何認定?傷害保險中意外事故的認定為何?

本文將以例題解析方式探討並演練上開保險法重要爭點,帶領考生攜手突破之!

二、考點簡單破1-主、附約效力與效力依存條款

關鍵說明
學說如此說

主、附約效力:

學說1 上認為,在(主約)人壽保險契約+(附約)健康保險or傷害保險之情形,僅係節省保險人行政成本,個別為獨立契約對保險人危險估計無影響,而為契約聯立。

效力依存條款:

以保險法第54條之1審視有無顯失公平、以保險法第54條第2項判斷有無疑義惟利被保險人解釋 2,於反覆發生之險種時則目的性限縮回歸對價衡平原則,如住院日額型。

實務這樣判

主、附約效力:

收費標準不同、是否投保亦由要保人決定,故各為獨立契約 。3

視個案所涉保險契約之內容、說明義務違反之情狀、對危險估計變更或減少之樣態等,衡酌當事人之利害關係,以決定特定主、附約於法律評價上之關聯 。4

三、考點簡單破2-意外事故的認定

關鍵說明
條文這麼定 保險法第131條第2項:「前項意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
學說如此說 意外定義 5:外來性。突發性。非自願性。
實務這麼判 外來性:非由疾病引起。
突發性:被保險人不可預見。
非自願性:非基於被保險人之故意行為 。6

四、考點簡單破3-傷殘保險金請求權時效起算時點認定

關鍵說明
條文這麼定 保險法第65條:「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅」。
實務這麼判 得為請求之日以權利人知悉得為請求為必要 。7

五、相關考題輕鬆解

甲以自己為要保人暨被保險人,於民國98年10月1日向A人壽保險公司投保終身壽險(主約),並於簽約時隱瞞自己有家族心血管疾病病史而於「二年內有無患心血管疾病欄位」勾選無,保險契約因於同日生效。甲於一週後復向A保險公司投保重大傷病一年定期健康保險附約(附約一)及殘廢照護終身健康保險附約(附約二),並且於投保附約時無簽立書面之據實說明事項,且兩附約條款皆約定:本條款為主約加註條款,而構成主約條款之一部。嗣後,甲於98年12月3日爬樹修剪自家樹木後,跳下時頭部著地,經治療後甲反覆於住院時陷於清醒與昏迷狀態,終於101年6月被評定為植物人狀態而達全殘程度,並於101年9月受監護宣告並選定甲之配偶乙為其監護人,乙於同月向A保險公司依(附約一)請求全殘保險金並依(附約二)請求前開時間殘廢照護費用,A保險公司則於調閱甲之病例後始發現其隱瞞家族病史之事實。

A保險公司嗣以以下理由而拒絕給付保險金:甲違反主約之據實說明義務而解除與甲間全部主附約、甲自己至高處跳下違反意外性、事故係於98年12月3日發生,請求權已罹於時效。

試問A保險公司之主張,是否為有理由?

六、擬答

A公司解除與甲間全部主、附約無理由:

按保險法(下同)第64條第2項:「要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」

次按學說與實務見解:主、附約個別獨立對保險人危險估計無影響時,為契約聯立而各為獨立契約。

乙請求附約一保險金部分:

經查,人壽保險與傷害險、殘廢照護險等對危險估計本不相同,於乙請求保險金時,A保險公司不得逕以甲違反主約之據實說明義務,一併解除主、附約而規避保險金之給付,縱兩附約皆有附約構成主約條款一部之約定,惟不論依學說或實務之見解,皆因違反保險法第54條之1而無效,再按保險法第64條第2項,頭部受傷而導致植物人之危險與甲未據實說明其有家族心血管病史無涉,A公司仍應給付全殘之保險金。

乙請求附約二保險金部分:

按學說見解,於反覆發生之險種時應目的性限縮而回歸對價衡平原則,本件附約二之殘廢照護險有其適用,A保險公司不給付此部分保險金為有理由。

甲自樹上跳下而頭部著地係意外傷害:

按保險法第131條第2項,意外傷害係指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

次按通說及實務見解,意外須符合下開要件:

外來性:非由疾病引起。

突發性:被保險人不可預見。

非自願性:非基於被保險人之故意行為。

經查,甲因從樹上跳下而導致腦溢血終成全殘狀態,惟事故的發生非甲所期待即為不可預見,而具突發性;傷害行為係出於自己過失,或係由第三人故意行為,均非所問,通說並認為重大過失仍在要保人透過保險契約移轉風險的範圍內,是故甲從樹上跳下縱有過失亦符合非自願性,而合於保險法第131條之意外傷害。

乙之請求未罹於時效:

按保險法第65條:「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅」。

經查,保險事故之發生係於98年12月,惟甲經治療後始於101年6月被評定達全殘程度,按近期實務見解,保險法第65條得為請求之日係以權利人知悉得為請求為必要,無法期待不具專業背景之甲或乙知悉反覆清醒與昏迷之狀態已達全殘程度,經101年6月醫學評定後始應評價於上開知悉得為請求之狀態,是故,乙於101年9月為保險金之請求未罹於時效。


1江朝國,主附約、據實說明義務與因果關係抗辯-評桃園地方法院101年度保險字第17號判決,月旦裁判時報,第50期,2016年8月,第31~37頁。
2同上。
3「又本件兩造所爭執者,係日額型保險、高額住院保險部分,被保險人林玉珍投保之保險項目包含壽險主約、住院醫療附約、健康保險、傷害保險等險種,雖均列為一個保單號碼,然各個附約間有分別之收費標準,是否投保亦任由要保人自行決定,是認各該主約、附約為

 

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