要保人或被保險人所提供危險之資訊,到底什麼內容才會影響保險人估計? -告知義務重要事實與內容控制原則之適用範圍 - 國試論壇
要保人或被保險人所提供危險之資訊,到底什麼內容才會影響保險人估計? -告知義務重要事實與內容控制原則之適用範圍
司法趨勢2019/12/21 棋許 人氣:93
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一、重要考點明白看

過去不少保戶可能曾被檢查出一些病徵或曾確診過,但為了讓自己有足夠的保障,就會帶病投保、在填寫保單時未盡告知義務,過去保險法規定2年內若保險公司發現,即可訴求保單自始無效,新的保險法預告修正,將此期間延長為5年,保戶若想「拼拼看」,得確定5年內不會發病。例如保戶可能曾發現大腸癌並進行治療,之後投保卻沒有告知,二年內發現肺癌,現行是保戶要舉證腸癌與肺癌並沒有因果關係,不是癌症擴散,這部分通常要尋求醫生的專業意見,最後可能交由法官裁決。

本案例涉及之保險法法律效果在於:保險人評估危險時,多仰賴要保人與被保險人提供危險資訊,倘若其提供之資訊有虛偽不實之情形,將影響保險人之估計;準此,透過保險法第64條課予要保人、被保險人負有告知義務,如未盡該責,保險人得據以解除契約。

二、考點簡單破-書面詢問事項與重要事實之關係

重要事項係指足以影響危險估計之事項。保險人是否得以書面詢問事項不實,認定為違反告知義務,即解除契約?

關鍵說明 換句話說
條文這麼定 保險法第64條:「I訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。Ⅱ要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。Ⅲ前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。」

對於保險人書面詢問事項如有不實,則保險人是否得以行使解除權,並未於第1項明列。

如對於書面詢問為不實說明時,保險人得否據以解除契約,仍應再行檢視是否符合該條第2項之要件,亦即該不實說明應足以變更或減少保險人對於危險之估計者,方得行使解除權。

學說如此說

消費者對事項是否屬於重要,應由保險人於書面詢問時即告知對事項足以影響危險之估計,使消費者對於事項係屬重要有合理之預見及認識。

一般消費者並未熟知保險人危險估計方法與核保標準,故應由保險人負擔舉證責任,證明未據實說明之事實足以影響保險人對於危險之估計。
實務這樣判

臺灣高等法院高雄分院108年度保險上易字第1號民事判決:

被保險人之就醫歷程及檢查後有無異常情形,屬被保險人之個人隱私,非他人所得輕易查知,且對於個人資料之保護日趨嚴格,保險人仍須賴被保險人之據實說明,始能於此範圍內調取相關醫療資料而為核保與否之審核,自無從因被保險人授權保險人查閱其就醫資料,即認被保險人可免除據實說明義務。

保險人針對危險是否有影響之估計,如資訊仍賴以要保人或被保險人提供,則並無基此免除據實說明義務。


三、相關考題輕鬆解

甲向於民國105年6月間透過保險經紀人乙向A人壽保險股份有限公司投保人壽保險附加傷害保險。投保時填寫相關要保書時,甲向乙告稱,其曾逾103年5月間因健康檢查被診斷為糖尿病前期,但醫師認為僅需改變生活型態即可。乙即告以甲稱:「如在要保書上填載為糖尿病前期,縱使附記醫師認為無服藥必要,但保險公司會延後承保,等健康檢查結果為正常時,方會承保。」,故甲於相關書面詢問事項(壽險部分:過去五年內是否曾因患有糖尿病而接受醫師治療、診療或用藥;傷害保險部分:過去兩年內是否曾因患有糖尿病而接受醫師治療、診療或用藥等),皆未加以揭露其有糖尿病前期等事實。

於107年5月間,甲因騎乘機車遭第三人丙由後追撞,導致腳步骨折受傷住院。住院期間,因傷口久久未能癒合因此持續住院達三個月後始出院,方才發現部分原因與某甲糖尿病惡化有關。出院後,甲檢附醫療單據向保險人請求傷害保險醫療給付。【108年台大法】

試問:保險人應否負保險給付之責?

四、破題眉角

首先,依序討論保險經紀人是否得為告知義務受領權人、要保人是否違反保險法第64條的告知義務,接著討論保險公司得否取得契約解除權,並分別說明實務(因果關係說)及學說(對價衡平說)之見解,並採一說作結即可。

五、擬答

保險人應就此次傷害險部分負保險給付之責,惟其於給付後尚得解約。

本題中,要保人甲投保者係人壽保險附加傷害保險,惟本題不涉及壽險給付,故僅就附約之傷害險部分進行討論,合先敘明。

保險經紀人乙並無受領告知之權限:

按保險法第9條所稱之保險經紀人,乃基於被保險人之利益,洽訂保險契約或提供相關服務,而收取佣金或報酬之人,故於締約過程中,保險經紀人之地位與保險人乃相互對立,故學說上有認為,保險經紀人並無代保險人受領告知之權限,即要保人或被保險人向保險經紀人告知者,並不生告知之效力。依此,本題中,縱甲有告知乙其被診斷為糖尿病之狀況,因乙無告知義務受領權,故甲向乙告知其患有糖尿病一事,並不生告知效力。

甲之行為違反保險法第64條之告知義務:

由於我國採書面詢問主義,甲於保單相關書面詢問事項為不實說明,其患有糖尿病係屬足以變更或減少保險人對於危險之估計者,是甲違反保險法第64條之告知義務。

A保險公司得就傷害險部分,給付本次保險金後主張解約。

本題甲於民國105年投保時,明知其為糖尿病初期,卻於保險公司之書面詢問事項為不實說明,又甲於民國107年發生車禍時,A保險公司始發現甲為不實說明,保險事故業已發生,其得否解約,實務與學說有不同見解:

否定說(實務):採因果關係說

保險人僅於「不實說明事項」與「保險事故之發生」具有因果關係者,始得解約。

肯定說(學說):採對價衡平說

否定說之見解雖符合法條文義,惟容易使被保險人心生僥倖,無異鼓勵被保險人違反告知義務,是學說認為應從對價衡平之觀點出發,倘告知義務之違反,已變更保險人對於危險之估計,不論事故發生與不實說明事項是否具因果關係,均得解除契約。

本文以為,既然保險法第64條規定係對價衡平原則之下位規定,自以對價衡平說較為可採,視未據實說明之事項是否達拒保程度,而分別賦予保險人解約或調整保費之權利,惟於現行法之解釋框架下,欲採行對價衡平說仍有待修法,故本題以因果關係說作答。

縱採因果關係說,學說上有認為,因傷害險係屬可能發生多次之險種,倘不許保險人及早解約,必待與不實說明事項的保險事故發生後,才允許

 

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